背景介绍

门诊病历是医疗工作的重要组成部分，是医生对病人进行诊疗的重要依据，为了提高门诊病历的书写质量，提升医生的临床能力，本文将为大家介绍一份门诊规范书写测试题。

测试目的

本测试旨在考察医生对门诊病历书写规范的掌握程度，提高医生在病历书写中的严谨性和规范性，确保病历信息的准确、完整、清晰。

（一）单项选择题（共30分）

1、门诊病历书写应遵循的基本原则是什么？

A. 简洁明了 B. 详尽细致 C. 客观真实 D. 以上都是

2、门诊病历中，患者的主诉内容应包含哪些要素？

A. 病因 B. 病程 C. 病情 D. 以上都是

3、门诊病历书写时，对于患者的既往史描述应达到什么标准？

A. 详细描述所有既往疾病 B. 只描述与本次就诊有关的疾病

C. 描述主要疾病即可 D. 无特定标准，根据医生习惯书写

（二）多项选择题（共30分）

1、下列哪些内容应包含在门诊病历的体格检查部分？

A. 血压 B. 心率 C. 呼吸频率 D. 体重指数 E. 心理评估

2、门诊病历中，医生的诊断依据应包括哪些内容？

A. 患者症状 B. 体格检查结果 C. 实验室检查 D. 患者家族史 E. 医生个人经验

（三）简答题（共40分）

1、描述门诊病历书写的基本规范。

2、请列举门诊病历中必须包含的内容。

测试答案及解析

（一）单项选择题解析：

1、【答案】D. 以上都是。

【解析】门诊病历书写应遵循的基本原则包括简洁明了、详尽细致、客观真实等，以确保病历信息的准确性和完整性。

2、【答案】D. 以上都是。

【解析】患者的主诉内容应包含病因、病程和病情等要素，以便医生全面了解患者的病情。

3、【答案】B. 只描述与本次就诊有关的疾病。

【解析】在门诊病历书写时，患者的既往史描述应侧重于与本次就诊有关的疾病，以协助医生进行诊断。

（二）多项选择题解析：

1．【答案】ABCD。

【解析】门诊病历的体格检查部分应包含血压、心率、呼吸频率、体重指数等内容，以便全面了解患者的身体状况，心理评估在某些情况下也可能需要记录。

2．【答案】ABCD。

【解析】医生的诊断依据应包括患者症状、体格检查结果、实验室检查和患者家族史等，以确保诊断的准确性和全面性，医生的个人经验可作为参考，但不是主要依据。

（三）简答题解析：

1．【答案】门诊病历书写的基本规范包括：客观、真实、准确记录病情；内容完整，包括主诉、病史、体格检查、诊断依据、治疗方案等；书写清晰，字迹工整；遵循病历书写的时间顺序等。

【解析】简答题第一小题主要考察医生对门诊病历书写规范的基本了解程度，正确的答案应涵盖病历书写的客观性、真实性、准确性、完整性以及书写清晰度等方面，还需注意遵循病历书写的时间顺序。

2．【答案】门诊病历中必须包含的内容包括：患者基本信息（如姓名、年龄、性别、联系方式等）；主诉及病史；体格检查（包括血压、心率等）；诊断依据（包括症状、体征、实验室检查结果等）；治疗方案（包括药物名称、用法、剂量等）；医嘱及注意事项等，如有特殊情况，还需记录患者家属相关信息及患者签字等。

【解析】简答题第二小题主要考察医生对门诊病历内容的掌握程度，正确的答案应包括患者基本信息、主诉及病史、体格检查、诊断依据、治疗方案以及医嘱和注意事项等内容，特殊情况下的患者家属相关信息及患者签字也是必要的记录内容，还需注意各项内容的准确性和完整性，四、总结本次门诊规范书写测试旨在提高医生对门诊病历书写规范的掌握程度，确保病历信息的准确、完整和清晰，通过测试，医生可以了解自己在病历书写方面的不足，进一步提高临床能力，建议医生在日常工作中严格遵守门诊病历书写规范，不断提高自己的临床技能和职业素养。